Assurances sociales

La prise en charge d’une physiothérapie dépend du contrat passé avec l'assureur (police).

La prise en charge des coûts de la maladie, traitements, thérapies, perte de salaire par la caisse maladie ou par l’assurance invalidité, dépend de plusieurs facteurs.

Informez-vous à temps et prenez conseil si tout n’est pas clair. Les endroits où vous pouvez vous renseigner dans les différentes situations sont marqués dans le texte ci-dessous.

Caisse maladie 

La loi sur la caisse maladie (LAMal) et les prescriptions qui en font partie (OAMal et OPAS) définissent les conditions concernant la prise en charge des coûts par la caisse maladie. La prise en charge est en principe assurée, ceci étant cependant lié à certaines conditions (voir paragraphe suivant).
 

Prise en charge des coûts extraordinaires 

La prise en charge des coûts extraordinaires ne correspondant pas à la LAMal, est examinée au cas par cas selon les critères suivants:  

• Le médicament est une partie du complexe de traitement.
• Le médicament doit avoir un effet thérapeutique efficace contre une maladie pouvant être fatale ou provoquer un problème chronique et handicapant.
• Il n’existe pas de thérapie alternative.
• Les coûts pris en charge doivent être proportionnels à l’utilité thérapeutique.
• L’assurance prend les coûts en charge sur la base d’une autorisation exceptionnelle après consultation de son médecin conseil.

Après consultation de son médecin conseil, l'assureur décide si le traitement remplit ces critères ou non. Les conséquences de cette pratique sont que certaines assurances prennent certains coûts en charge alors que d'autres refusent. Il est donc recommandé de demander une attestation de remboursement auprès de la caisse maladie avant de prendre de nouveaux médicaments très onéreux. Eclaircissez ces points avec votre médecin.
 

Thérapies 

La prise en charge des thérapies (physiothérapies, ergothérapies, etc.) dépend du contrat (police). La couverture de ces thérapies est différente d'une caisse à l'autre.

En cas de refus, il faut donc faire recours (éventuellement avec l’aide du médecin traitant). Cette démarche demande parfois beaucoup de travail de persuasion, d’énergie et de persévérance mais est souvent couronnée de succès.

Assurance invalidité 

Ont droit à des prestations AI, toute personne en incapacité de travail due à un problème de santé objectif ou à des douleurs insurmontables objectives.

Les principes de base de l’AI sont:  

• Enregistrementprécoce / Intervention rapide
• Orientationprofessionnelle
• Mesuresde réinsertion (incl. moyens auxiliaires) et indemnités journalières
• Rentes
• Allocation pour impotent

Qu’est-ce que l’AI prend en charge et dans quel cas? 

Le principe de l’assurance invalidité est de privilégier la réinsertion avant d’octroyer une rente. Cela signifie qu’une rente AI n’est versée que si les mesures de réinsertion n’ont pas ou que partiellement atteint leur but. D’autre part, les règles suivantes sont observées: 

• Indemnités journalières: généralement uniquement à partir d’une incapacité de travail de 25% (avec un nombre de jours limité à un maximum donné (généralement 720 jours)
• Rente AI: à partit d’un degré d’au moins 40%
• Rente caisse de pension: à partir d’une incapacité de travail d’au moins 40% (selon le règlement de la CP, parfois à partir de 25%)
• Mesures AI au travail: à partir d’un degré AI de 20% 
  

Le droit à une rente n’a pas lieu avant 6 mois après la demande AI.

Lors d’une réduction de travail, l’attestation d’un spécialiste est indispensable 

Dès qu’une réduction du temps de travail ou qu’un travail moins bien rémunéré dû au lupus semble envisageable, une attestation écrite d’un médecin spécialiste du lupus comportant les critères suivants doit être remise à l’AI:  

• Chaque degré de réduction doit être exactement relevé (p.ex. 2010 de 100% à 70%, 2013 de 70% à 40%, etc.).
• La documentation doit comporter le diagnostic d’un ou d’une spécialiste du lupus (le médecin de famille ne suffit pas!).
• Il doit être expressément déclaré que l’incapacité de travail partielle ou complète est due à un problème de santé objectif et à des douleurs objectivement insurmontables. Il vaut la peine d’établir des preuves telles que des analyses complémentaires (p.ex. IRM).
• Le problème de santé ne doit pas être dû à des facteurs psycho-sociaux (p.ex. chômage, problèmes culturels, manque d’instruction, problèmes relationnels). 
• Dans son rapport, le médecin doit utiliser des termes clairs. Les formulations vagues sont à proscrire.
• Comme le lupus – du moins actuellement – n’est pas guérissable et donc que les douleurs sont présentes à vie, il doit impérativement être mentionné que la réduction du temps travail sera durable.

Une telle attestation est également importante lorsque les préjudices ne donnent pas (encore) droit à une rente AI. Lorsqu’une réduction durable de travail semble devoir être éventuellement envisagée un jour, l’assurance invalidité doit être contactée rapidement en observant méticuleusement ces principes de base.
 

Affections psychosomatiques et rente de l'assurance-invalidité: le tribunal fédéral modifie sa jurisprudence!

Le tribunal fédéral a modifié sa pratique en matière d'évaluation du droit à une rente de l'assurance-invalidité en cas de troubles somatoformes douloureux et d'affections psychosomatiques assimilées. La présomption qui prévalait jusqu’à ce jour, selon laquelle ces syndromes peuvent généralement être surmontés par un effort de volonté raisonnablement exigible, est abandonnée. Désormais, la capacité de travail réellement exigible des personnes concernées doit être évaluée dans le cadre d’une procédure d'établissement des faits structurée, à la lumière des circonstances du cas particulier et sans résultat prédéfini. 

Arrêt du 3 juin 2015 sous  www.tribunal-federal.ch > Jurisprudence > Autres arrêts dès 2000 (référence 9C_492/2014). Disponible qu'en allemand.

Barriere contre les demandes de réexamen de rentes AI

Précision concernant la jurisprudence sur les maladies sans cause organique connue

Selon l’arrêt du 3 juin 2015, les personnes souffrant de maladies psychosomatiques dont la demande de rente a été refusée peuvent demander un réexamen auprès de l’assurance invalidité. Il semble cependant que le tribunal fédéral essaie de limiter les conséquences de la nouvelle pratique.

Il n’est plus présumé qu’un assuré peut, en règle générale, surmonter ces syndromes inexplicables par un effort de volonté. La capacité de travail réellement exigible des personnes concernées doit être évaluée dans le cadre d’une procédure d’établissement des faits structurée, à la lumière des circonstances du cas particulier et sans résultat prédéfini.

Un jugement publié en novembre 2015 par le tribunal fédéral témoigne cependant d’un autre son de cloche – et donne l’impression qu’il regrette déjà son changement de cap, essayant d’en limiter les conséquences. Il soutient en effet que la nouvelle jurisprudence est applicable aux nouveaux cas et non aux décisions déjà prises.

Lorsqu’il s’agit d’une maladie psychosomatique, les cas ayant fait l'objet d'une décision passée en force de chose jugée, le tribunal fédéral ne veut accepter une nouvelle demande que si l’état de santé et la capacité de travail de la personne en question ont réellement changé.

Arrêt du 24 novembre 2015 sous  www.tribunal-federal.ch > Jurisprudence > Autres arrêts dès 2000 (référence 8C_590/2015). Disponible qu'en allemand.

Lorsqu’une demande antérieure a été refusée   

Parfois, une demande antérieure a été refusée. Faut-il refaire une nouvelle demande d’AI ou pas? Les points suivant doivent être analysés:   

• Fondement de la décision de la dernière demande
• Dégradation survenue depuis 
• Répercussion sur la capacité de travail
• Nouveau diagnostic supplémentaire avec attestation solide du / de la spécialiste du lupus. 
  

Lors d’une (pré)-décision négative de l’assurance AI, il vaut mieux faire immédiatement recours. Lorsqu’une décision a été prise, il est très difficile de la faire modifier et l’investissement est énorme. Il est donc conseillé de se renseigner auprès d’un service de conseil spécialisé afin d’entreprendre les démarches adéquates.

Base d'informations complémentaire

La ligue suisse contre le cancer a développé un guide pratique: «Maladie chronique? – prestations des assurances sociales». Il contient de précieuses explications complémentaires et des exemples. Vous pouvez le commander imprimé (pour CHF 25) ou le télécharger gratuitement en PDF: Link

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