Sosiaalivakuutukset
Miten saan taloudellista tukea?
Lupukseen sairastuneella on yhtäkkiä useita sosiaalivakuutuslaitoksia yhteyshenkilöinä: pakollinen sairausvakuutus, vapaaehtoinen yksityinen sairausvakuutus, työnantajan päivärahavakuutus, invalidivakuutus ja eläkesäätiö.
Se, korvaako sairausvakuutus sairaus- ja hoitokustannukset tai invalidivakuutus ansiotulojen menetyksen, riippuu useista tekijöistä. Hanki tietoa ajoissa ja pyydä neuvontaa epäselvissä tapauksissa.
Sairausvakuutus
Sairausvakuutuslaki ja siihen liittyvät asetukset määrittelevät puitteet.
Sairausvakuutuslaki (KVG) ja siihen liittyvät asetukset (KVV ja KLV) määrittelevät etuudet ja niiden ehdot kustannusten korvaamiselle sairausvakuutuksen toimesta. Periaatteessa kustannusten korvaaminen on turvattu, mutta se on sidottu erilaisiin edellytyksiin.
Hyväksymättömät lääkkeet
Poikkeuksellisten lääkekustannusten, jotka eivät sisälly KVG:n erikoislääkeluetteloon, korvaamista arvioidaan seuraavien kriteerien perusteella:
- Lääke on osa hoitokokonaisuutta.
- Lääkkeen käytöltä odotetaan suurta terapeuttista hyötyä sellaista sairautta vastaan, joka voi olla tappava tai aiheuttaa vakavia ja kroonisia terveysongelmia.
- Terapeuttista vaihtoehtoa ei ole.
- Korvattavien kustannusten on oltava kohtuullisessa suhteessa terapeuttiseen hyötyyn.
- Vakuutus korvaa kustannukset erityisellä suostumuksella luottamuslääkärin ennakkokuulemisen jälkeen.
Tämä menettely johtaa siihen, että jotkut sairausvakuutukset korvaavat lääkekustannuksia, kun taas toiset hylkäävät ne. Siksi on järkevää pyytää kustannussitoumus sairausvakuutukselta etukäteen uusien – ja erityisesti kalliiden – lääkkeiden osalta. Selvitä tämä hoitavan reumatologisi kanssa.
Jotkut hoidot, kuten fysioterapia ja toimintaterapia, korvataan pakollisen sairausvakuutuksen puitteissa.
Yksityisissä sairausvakuutuksissa asia riippuu vakuutussopimuksesta/vakuutuskirjasta. Näiden hoitojen kattavuus sairausvakuutusten toimesta vaihtelee.
Tee hyvin perusteltu vastalause, jos kustannusten korvaaminen hylätään (mieluiten suoraan sairausvakuutuksen pääkonttoriin). Usein onnistut tällä tavoin. Tämä vaatii kuitenkin paljon energiaa. Ehkä joku lähipiiristäsi voi tukea sinua? Neuvontapiste? Sairausvakuutuksen oikeusasiamies? Muussa tapauksessa myös tekoäly voi olla avuksi vastalauseen muotoilussa.
Invalidivakuutus (IV)
IV-eläkkeen edellytyksenä on työkyvyttömyys, joka johtuu objektiivisesti todennettavasta terveyshaitasta ja objektiivisesti ylitsepääsemättömästä kivusta.
IV:n etuuksiin kuuluvat:
- Varhainen tunnistaminen / varhainen puuttuminen
- Ammatinvalinnanohjaus
- Työhönpaluutoimenpiteet (sis. apuvälineet) ja päivärahat
- Eläkkeet
- Avuttomuuskorvaus
Mitä etuuksia IV korvaa?
Invalidivakuutus noudattaa periaatetta ”työhönpaluu ennen eläkettä tai eläkkeen sijaan”, mikä tarkoittaa, että IV-eläkkeitä maksetaan vain, jos työhönpaluutoimenpiteet eivät saavuta tavoitettaan tai saavuttavat sen vain osittain. Muilta osin sovelletaan seuraavia sääntöjä:
Huomioitavaa:
Eläkeoikeus syntyy aikaisintaan 6 kuukauden kuluttua IV-hakemuksesta ja edellyttäen, että yhden vuoden odotusaika, jonka aikana työkyvyttömyys on ollut keskimäärin vähintään 40 %, on täyttynyt.
- Työnantajan sairauspäivärahat: yleensä vasta 25 %:n työkyvyttömyydestä alkaen (rajoitetulla enimmäisnostopäivien määrällä; yleensä 720 päivää)
- IV-eläke: vähintään 40 %:n IV-asteesta alkaen
- Eläkesäätiön eläke (2. pilari): Vähintään 40 %:n työkyvyttömyydestä alkaen (PK-säännöistä riippuen osittain 25 %:sta alkaen). Pyydä eläkesäätiösi säännöt (jossa olit IV-hakemuksen aikana), jos sinulla ei niitä vielä ole.
- IV:n ammatilliset työhönpaluutoimenpiteet (esim. uudelleenkoulutus, työnvälitys, työpaikan mukauttaminen, valmennus): 20 %:n IV-asteesta alkaen
Työajan lyhentäminen
Työajan lyhentämisen tapauksessa erikoislääkärin lausunto on pakollinen.
Heti kun näyttää siltä, että pysyvä työmäärän vähentäminen tai matalapalkkaisempi työpaikka on edessä lupussairauden vuoksi, tämä vähennys on kirjallisesti ja ajoissa lupuserikoislääkärin dokumentoitava ja toimitettava IV:lle seuraavien kriteerien mukaisesti.
Tällainen vahvistus on tärkeä myös silloin, kun menetykset eivät (vielä) oikeuta IV-eläkkeeseen.
Ota invalidivakuutukseen yhteyttä ajoissa, hyvin ja ammattimaisesti dokumentoituna, jos näet, että pitkäaikainen rajoitus työpaikalla uhkaa.
Jokainen vähennysaste on hoitavan lääkärin dokumentoitava erikseen, esimerkiksi:
1.4.2025 – 30.6.2025 100 %:sta 70 %:iin;
1.7.2025 alkaen 70 %:sta 40 %:iin jne.
Dokumentaation on sisällettävä lupuserikoislääkärin yksityiskohtainen lausunto (yleislääkäri ei riitä!).
Tämän lausunnon on nimenomaisesti todettava, että osittainen tai täysi työkyvyttömyys on seurausta objektiivisesti todennettavasta terveyshaitasta ja objektiivisesti ylitsepääsemättömästä kivusta. Lisäanalyysien (esim. MRI) hankkiminen tämän todistamiseksi kannattaa.
Terveyshaitan ei saa olla seurausta psykososiaalisista tekijöistä (esim. työttömyys, kulttuuritausta, koulutuksen puute, parisuhdeongelmat).
Lääkärin on käytettävä raportissa yksiselitteisiä termejä. Epämääräisiä sanamuotoja on vältettävä.
Koska lupus – ainakin toistaiseksi – ei ole parannettavissa ja krooninen kipu on käytännössä elinikäistä, on selvää, että työmäärän vähentäminen on pysyvää.
Jos IV-hakemus on aiemmin hylätty.
Monissa tapauksissa IV-päätös on ollut kerran epätyydyttävä. Pitäisikö uusi IV-hakemus jättää vai ei? Analysoitava ovat:
- Viimeisimmän IV-hakemuksen päätöksen perusteet
- Mitä on heikentynyt sillä välin
- Vaikutukset työkykyyn
- Uudet lisädiagnoosit vakuuttavalla lääkärinlausunnolla (lupuserikoislääkäri!)
Valituksen tekeminen
On aina edullista tehdä valitus heti IV:n kielteisen (ennakko)päätöksen jälkeen.
Jos IV:n päätös on hyväksytty, sitä on, jos ollenkaan, vaikea muuttaa. Pyydä parasta neuvoa oikeasta menettelystä neuvontapisteestä.
Lisätietoja IV:stä:
Sairaalan sosiaalipalvelut
sairaalahoidon yhteydessä
Lisätietoja
Syöpäliitto on laatinut oppaan: ”Krooninen sairaus – mitä sosiaalivakuutukset korvaavat?” Se sisältää arvokkaita täydentäviä selityksiä esimerkkien kera. Voit tilata sen painettuna (hintaan 25 CHF) tai ladata sen ilmaiseksi PDF-muodossa:
Lisäksi viittaamme Beobachter-Editionin kirjaan ”Sairaus tai onnettomuus – miten eteenpäin työssä”.
Liittovaltion tuomioistuin
Psykosomaattiset sairaudet ja IV-eläke: Liittovaltion tuomioistuin muuttaa oikeuskäytäntöä vuonna 2015!
Liittovaltion tuomioistuin muuttaa käytäntöään somatoformien kiputilojen ja vastaavien psykosomaattisten sairauksien perusteella myönnettävän invalidieläkkeen arvioinnissa. Aiemmin voimassa ollut oletus, että tällaiset sairaudet ovat yleensä voitettavissa kohtuullisella tahdonvoimalla, hylätään. Jatkossa asianomaisten henkilöiden todellinen työkyky on arvioitava avoimesti ja tapauskohtaisesti strukturoidussa todistusmenettelyssä.
Este uusille IV-hakemuksille
Oikeuskäytännön tarkentaminen orgaanista syytä vailla oleviin sairauksiin.
Psykosomaattisista sairauksista kärsivät henkilöt, joiden hakemukset on jo hylätty, eivät voi hakea uudelleen invalidivakuutuksesta. Liittovaltion tuomioistuin näyttää yrittävän rajoittaa äskettäin muuttuneen käytännön seurauksia.
Yllä olevalla kesäkuun 2015 tuomiolla liittovaltion tuomioistuin luopui yhtäkkiä vuodesta 2004 lähtien noudattamastaan pidättyvyydestä. Sen sijaan, että se edelleen olettaisi, että vakuutettu voi hyvällä tahdolla itse hallita lääketieteellisesti selittämätöntä ongelmaansa, nyt hänen todellinen työkykynsä on selvitettävä ”avoimesti”.
Uudessa, marraskuussa 2015 julkaistussa tuomiossa liittovaltion tuomioistuin esittää nyt hieman erilaisia sävyjä – melkein voisi saada sen vaikutelman, että se jo katuu äskettäistä kurssimuutostaan ja yrittää jälkikäteen rajoittaa seurauksia. Se toteaa, että muutettu oikeuskäytäntö soveltuu vain uusiin tapauksiin, ei kuitenkaan jo päätettyihin.
Liittovaltion tuomioistuin sallii psykosomaattista sairautta koskevan lainvoimaisesti ratkaistun tapauksen uudelleenrekisteröinnin vain, jos asianomaisen henkilön terveydentila ja työkyky ovat todella muuttuneet sillä välin.