Assurances sociales
Comment puis-je obtenir un soutien financier ?
Lorsqu’une personne est atteinte de lupus, elle se retrouve soudainement face à plusieurs assurances sociales comme interlocuteurs : l’assurance-maladie obligatoire, l’assurance complémentaire privée facultative, l’assurance d’indemnités journalières de l’employeur, l’assurance-invalidité et la caisse de pension.
La prise en charge des coûts de la maladie et des thérapies par la caisse de maladie, ou d’une perte de gain par l’assurance-invalidité, dépend de plusieurs facteurs. Informez-vous à ce sujet suffisamment tôt et demandez conseil en cas d’incertitudes.
Caisse de maladie
La loi sur l’assurance-maladie et les ordonnances y afférentes définissent les conditions cadres.
La loi sur l’assurance-maladie (LAMal) et les ordonnances correspondantes (OAMal et OPAS) définissent les prestations et les conditions de prise en charge des coûts par la caisse de maladie. En principe, la prise en charge des frais est garantie, bien qu’elle soit liée à diverses conditions.
Médicaments non reconnus
La prise en charge de frais de médicaments extraordinaires, qui ne figurent pas sur la liste des spécialités de la LAMal, est évaluée selon les critères suivants :
- Le médicament fait partie d’un complexe de traitement.
- L’utilisation du médicament laisse espérer un bénéfice thérapeutique important contre une maladie qui peut être mortelle ou entraîner des atteintes à la santé graves et chroniques.
- Il n’existe aucune alternative thérapeutique.
- Les coûts à prendre en charge doivent être proportionnés au bénéfice thérapeutique.
- L’assurance prend en charge les frais sur la base d’une garantie de paiement particulière, après consultation préalable de son médecin-conseil.
Cette procédure a pour conséquence que certaines caisses de maladie prennent en charge les frais de médicaments, tandis que d’autres les refusent. Il est donc judicieux, pour les médicaments récents – et surtout pour les médicaments coûteux – d’obtenir préalablement une garantie de prise en charge des frais auprès de la caisse de maladie. Clarifiez ce point avec votre rhumatologue traitant.
Certaines thérapies, comme la physiothérapie et l’ergothérapie, sont prises en charge par l’assurance-maladie obligatoire dans le cadre de la loi.
Pour les assurances-maladie privées, cela dépend du contrat d’assurance / de la police. La couverture de ces thérapies par les caisses de maladie est gérée de manière différente.
Formulez une opposition bien motivée en cas de refus de prise en charge des frais (de préférence directement au siège principal de la caisse de maladie). Vous aurez souvent gain de cause. Cela demande toutefois beaucoup d’énergie. Peut-être quelqu’un de votre entourage proche peut-il vous soutenir ? Un centre de conseil ? L’organe de médiation de l’assurance-maladie ? Autrement, l’IA peut également être utile pour formuler une opposition.
Assurance-invalidité (AI)
La condition préalable à une prestation de rente AI est une incapacité de gain résultant d’une atteinte à la santé objectivable et de douleurs objectivement insurmontables.
Les prestations de l’AI comprennent :
- Détection précoce / intervention précoce
- Orientation professionnelle
- Mesures de réadaptation (y compris moyens auxiliaires) et indemnités journalières
- Rentes
- Allocation pour impuissant
Quelles prestations l’AI prend-elle en charge ?
L’assurance-invalidité suit le principe « la réadaptation avant la rente », ce qui signifie que les rentes AI ne sont versées que si les mesures de réadaptation n’atteignent pas leur but, ou seulement partiellement. Par ailleurs, les règles suivantes s’appliquent :
À noter :
Le droit à la rente prend naissance au plus tôt 6 mois après le dépôt de la demande AI et à condition qu’un délai d’attente d’un an avec une incapacité de travail moyenne d’au moins 40 % soit rempli.
- Indemnités journalières de maladie par l’employeur : généralement seulement à partir de 25 % d’incapacité de travail (avec un nombre maximal de jours limité ; en règle générale 720 jours)
- Rente AI : à partir d’un degré d’invalidité d’au moins 40 %
- Rente de la caisse de pension (2e pilier) : à partir d’une incapacité de travail d’au moins 40 % (selon le règlement de la CP, parfois dès 25 %). Demandez le règlement de votre caisse de pension (celle auprès de laquelle vous étiez lors de la demande AI), si vous ne le possédez pas déjà.
- Mesures de réadaptation professionnelle de l’AI (par ex. reconversion, placement, adaptation du poste de travail, coaching) : à partir d’un degré d’invalidité de 20 %
Réduction du temps de travail
En cas de réduction du temps de travail, le diagnostic d’un spécialiste est impératif.
Dès qu’il semble qu’une réduction durable du temps de travail ou un poste avec une rémunération moindre suite au lupus se profile, cette réduction doit être documentée par écrit et rapidement par une spécialiste ou un spécialiste du lupus, en respectant les critères ci-dessous, et soumise à l’AI.
Une telle confirmation est également importante si les pertes ne donnent pas (encore) droit à une rente AI.
Faites appel à l’assurance-invalidité suffisamment tôt, avec une documentation solide et professionnelle, si vous voyez qu’une restriction à long terme sur le lieu de travail menace.
Chaque étape de réduction doit être documentée individuellement par le médecin traitant, par exemple :
du 01.04.2025 au 30.06.2025 de 100 % à 70 % ;
à partir du 01.07.2025 de 70 % à 40 %, etc.
La documentation doit inclure le diagnostic détaillé d’une médecin spécialiste ou d’un médecin spécialiste du lupus (le médecin de famille ne suffit pas !).
Ce diagnostic doit indiquer expressément que l’incapacité de gain partielle ou totale est la conséquence d’une atteinte à la santé objectivable et de douleurs objectivement insurmontables. Il vaut la peine d’obtenir des analyses complémentaires (par ex. IRM) pour le prouver.
L’atteinte à la santé ne doit pas être la conséquence de facteurs psychosociaux (par ex. chômage, contexte culturel, manque de formation, problèmes relationnels).
La médecin ou le médecin doit utiliser des termes clairs dans le rapport. Les formulations vagues sont à éviter.
Parce que le lupus n’est pas guérissable – du moins jusqu’à présent – et que des douleurs chroniques existent donc pratiquement à vie, il doit clairement ressortir que la réduction du temps de travail sera permanente.
Si une demande AI a été refusée par le passé.
Dans de nombreux cas, une décision AI insatisfaisante a été prise par le passé. Faut-il alors déposer une nouvelle demande AI ou non ? Les points suivants sont à analyser :
- Base de décision de la dernière demande AI
- Ce qui s’est aggravé entre-temps
- Conséquences sur la capacité de travail
- Nouveaux diagnostics supplémentaires avec un rapport médical probant (spécialiste du lupus !)
Faire opposition
Il est toujours avantageux de faire opposition immédiatement après une décision (ou un préavis) négative de l’AI.
Lorsqu’une décision de l’AI a été acceptée, elle ne peut plus être modifiée, si tant est que cela soit possible, qu’au prix de gros efforts. Le mieux est de demander conseil à un centre de conseil concernant la procédure à suivre.
Informations complémentaires sur l’AI :
Service social à l’hôpital
en cas d’hospitalisation
Informations complémentaires
La Ligue contre le cancer a élaboré un guide : « Maladie chronique – quelles sont les prestations des assurances sociales ? ». Il contient des explications complémentaires précieuses avec des exemples. Vous pouvez soit le commander sous forme imprimée (pour 25 CHF), soit le télécharger gratuitement en PDF :
Par ailleurs, nous renvoyons au livre « Maladie ou accident – que faire au travail » de l’édition Beobachter.
Tribunal fédéral
Affections psychosomatiques et rente AI : le Tribunal fédéral change sa jurisprudence en 2015 !
Le Tribunal fédéral modifie sa pratique pour l’évaluation du droit à une rente d’invalidité en raison de troubles somatoformes douloureux et d’affections psychosomatiques comparables. La présomption en vigueur jusqu’ici, selon laquelle de telles affections sont en règle générale surmontables avec un effort de volonté raisonnable, est abandonnée. À l’avenir, la capacité de performance réelle des personnes concernées devra être évaluée de manière ouverte et adaptée à chaque cas particulier dans le cadre d’une procédure de preuve structurée.
Barrière contre de nouvelles demandes AI
Précision de la jurisprudence sur les affections sans cause organique.
Les personnes souffrant d’affections psychosomatiques dont les demandes ont déjà été rejetées ne peuvent pas se réinscrire auprès de l’assurance-invalidité. Le Tribunal fédéral semble tenter de limiter les conséquences du récent changement de pratique.
Avec l’arrêt susmentionné de juin 2015, le Tribunal fédéral a soudainement abandonné la retenue qu’il s’imposait depuis 2004. Au lieu de continuer à supposer qu’un assuré peut maîtriser lui-même son problème médicalement inexpliqué avec de la bonne volonté, sa capacité de performance réelle doit désormais être clarifiée de manière « ouverte ».
Dans un nouvel arrêt publié en novembre 2015, le Tribunal fédéral adopte à nouveau un ton quelque peu différent – on pourrait presque avoir l’impression qu’il regrette déjà son récent changement de cap et tente après coup d’en limiter les conséquences. Ainsi, il stipule que le changement de jurisprudence n’est applicable qu’aux nouveaux cas, mais pas à ceux déjà tranchés.
Le Tribunal fédéral ne veut autoriser une nouvelle demande pour un cas ayant fait l’objet d’une décision entrée en force, portant sur une affection psychosomatique, que si l’état de santé et la capacité de travail de la personne concernée ont réellement changé entre-temps.