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Assu­rances sociales

Com­ment puis-je obte­nir un sou­tien financier ?

Lors­qu’une per­sonne est atteinte de lupus, elle se retrouve sou­dai­ne­ment face à plu­sieurs assu­rances sociales comme inter­lo­cu­teurs. Ces inter­lo­cu­teurs sont l’as­su­rance-mala­die obli­ga­toire, l’as­su­rance com­plé­men­taire pri­vée facul­ta­tive, l’as­su­rance d’in­dem­ni­tés jour­na­lières de l’employeur, l’as­su­rance-inva­li­di­té et la caisse de pension. 

La prise en charge des coûts de la mala­die et des thé­ra­pies par la caisse de mala­die, ou d’une perte de gain par l’as­su­rance-inva­li­di­té, dépend de plu­sieurs fac­teurs. Infor­mez-vous à ce sujet suf­fi­sam­ment tôt. Deman­dez conseil en cas d’incertitudes. 

Caisse de maladie

La loi sur l’as­su­rance-mala­die et les ordon­nances y affé­rentes défi­nissent les condi­tions cadres

La loi sur l’as­su­rance-mala­die et les ordon­nances cor­res­pon­dantes défi­nissent les pres­ta­tions et les condi­tions de prise en charge des coûts par la caisse de mala­die. En prin­cipe, la prise en charge des frais est garan­tie. Cette prise en charge est liée à diverses conditions. 

Ins­ti­tu­tion com­mune LAMal
Loi fédé­rale LAMal
Ordon­nance OPAS

Médi­ca­ments non reconnus

La prise en charge de frais de médi­ca­ments extra­or­di­naires, qui ne figurent pas sur la liste des spé­cia­li­tés de la loi sur l’as­su­rance-mala­die, est éva­luée selon les cri­tères suivants :

  • Le médi­ca­ment fait par­tie d’un com­plexe de traitement. 
  • L’utilisation du médi­ca­ment laisse espé­rer un béné­fice thé­ra­peu­tique impor­tant contre une mala­die qui peut être mor­telle ou entraî­ner des atteintes à la san­té graves et chroniques. 
  • Il n’existe aucune alter­na­tive thérapeutique. 
  • Les coûts à prendre en charge doivent être pro­por­tion­nés au béné­fice thérapeutique. 
  • L’as­su­rance prend en charge les frais sur garan­tie spé­ciale après consul­ta­tion préa­lable de ses médecins-conseils.

Cette pro­cé­dure a pour consé­quence que cer­taines caisses de mala­die prennent en charge les frais de médi­ca­ments, tan­dis que d’autres les refusent. Il est donc judi­cieux, pour les médi­ca­ments récents et sur­tout pour les médi­ca­ments coû­teux, d’ob­te­nir préa­la­ble­ment une garan­tie de prise en charge des frais auprès de la caisse de mala­die. Cla­ri­fiez ce point avec vos rhu­ma­to­logues traitants. 

Cer­taines thé­ra­pies, comme la phy­sio­thé­ra­pie et l’ergothérapie, sont prises en charge par l’assurance-maladie obli­ga­toire dans le cadre de la loi.

Pour les assu­rances-mala­die pri­vées, cela dépend du contrat d’as­su­rance et de la police. La cou­ver­ture de ces thé­ra­pies par les caisses de mala­die est gérée de manière différente. 

Dépo­sez une oppo­si­tion bien moti­vée en cas de refus de prise en charge des frais. Faites-le de pré­fé­rence direc­te­ment au siège prin­ci­pal de la caisse de mala­die. Vous avez sou­vent du suc­cès avec cette démarche. Cela demande tou­te­fois beau­coup d’éner­gie. Peut-être que quel­qu’un de votre entou­rage proche peut vous sou­te­nir. Un centre de conseil peut vous sou­te­nir. Le ser­vice de média­tion de l’as­su­rance-mala­die peut vous sou­te­nir. Sinon, l’in­tel­li­gence arti­fi­cielle peut éga­le­ment être utile pour for­mu­ler une opposition. 

Assu­rance-inva­li­di­té (AI)

La condi­tion préa­lable à une pres­ta­tion de rente de l’as­su­rance-inva­li­di­té est une inca­pa­ci­té de gain résul­tant d’une atteinte à la san­té objec­ti­vable et de dou­leurs objec­ti­ve­ment insurmontables.

Les pres­ta­tions de l’as­su­rance-inva­li­di­té comprennent :
  • Détec­tion pré­coce /​ inter­ven­tion précoce
  • Orien­ta­tion professionnelle
  • Mesures de réadap­ta­tion (y com­pris moyens auxi­liaires) et indem­ni­tés journalières
  • Rentes
  • Allo­ca­tion pour impuissant

Quelles pres­ta­tions l’AI prend-elle en charge ?

L’as­su­rance-inva­li­di­té suit le prin­cipe la réadap­ta­tion avant ou au lieu de la rente. Cela signi­fie que les rentes de l’as­su­rance-inva­li­di­té ne sont ver­sées que si les mesures de réadap­ta­tion n’at­teignent pas leur but ou seule­ment par­tiel­le­ment. Par ailleurs, les règles sui­vantes s’appliquent. 

Il faut noter ce qui suit. Un droit à la rente naît au plus tôt six mois après l’ins­crip­tion à l’as­su­rance-inva­li­di­té. La condi­tion préa­lable est un délai d’at­tente d’un an accom­pli avec en moyenne au moins qua­rante pour cent d’in­ca­pa­ci­té de travail. 
  • Vous rece­vez des indem­ni­tés jour­na­lières de mala­die par l’employeur géné­ra­le­ment seule­ment à par­tir de vingt-cinq pour cent d’in­ca­pa­ci­té de tra­vail. Ces indem­ni­tés ont un nombre limi­té de jours de per­cep­tion maxi­mum. En règle géné­rale, il s’a­git de sept cent vingt jours. 
  • Vous rece­vez une rente de l’as­su­rance-inva­li­di­té à par­tir d’un taux d’in­va­li­di­té d’au moins qua­rante pour cent.
  • Vous rece­vez une rente de la caisse de pen­sion à par­tir d’une inca­pa­ci­té de tra­vail d’au moins 40 %. Selon le règle­ment de la caisse de pen­sion, vous la rece­vez en par­tie dès 25 %. Deman­dez le règle­ment de votre caisse de pen­sion si vous ne le pos­sé­dez pas déjà. La caisse de pen­sion déter­mi­nante est celle auprès de laquelle vous étiez assu­ré lors de l’ins­crip­tion à l’assurance-invalidité. 
  • Vous rece­vez des mesures de réadap­ta­tion pro­fes­sion­nelle de l’as­su­rance-inva­li­di­té à par­tir d’un taux d’in­va­li­di­té de vingt pour cent. Ces mesures com­prennent par exemple une recon­ver­sion, un pla­ce­ment pro­fes­sion­nel, une adap­ta­tion du poste de tra­vail ou un coaching. 

Réduc­tion du temps de travail

En cas de réduc­tion du temps de tra­vail, le diag­nos­tic de spé­cia­listes est impératif.

Dès qu’il semble qu’une réduc­tion durable du temps de tra­vail ou un poste avec une rému­né­ra­tion moindre suite au lupus se pro­file, cette réduc­tion doit être docu­men­tée par écrit et rapi­de­ment par des spé­cia­listes du lupus en res­pec­tant les cri­tères ci-des­sous et sou­mise à l’assurance-invalidité.

Une telle confir­ma­tion est éga­le­ment impor­tante lorsque les pertes ne donnent pas encore droit à une pres­ta­tion de rente de l’assurance-invalidité.

Faites inter­ve­nir rapi­de­ment l’assu­rance-inva­li­di­té avec une docu­men­ta­tion solide et pro­fes­sion­nelle, si vous consta­tez qu’une limi­ta­tion à long terme sur le lieu de tra­vail menace.

Chaque étape de réduc­tion doit être docu­men­tée indi­vi­duel­le­ment par les méde­cins trai­tants, par exemple :

du 01.04.2025 au 30.06.2025 de 100 % à 70 % ;

à par­tir du 01.07.2025 de 70 % à 40 %, etc.

La docu­men­ta­tion doit conte­nir le diag­nos­tic détaillé de méde­cins spé­cia­listes du lupus. Les méde­cins de famille ne suf­fisent pas 

Ce diag­nos­tic doit expres­sé­ment éta­blir que l’in­ca­pa­ci­té de gain par­tielle ou totale est la consé­quence d’une atteinte à la san­té objec­ti­vable et de dou­leurs objec­ti­ve­ment insur­mon­tables.

Il vaut la peine de se pro­cu­rer des ana­lyses com­plé­men­taires pour le prou­ver. Un exemple d’a­na­lyse com­plé­men­taire est une ima­ge­rie par réso­nance magnétique.

L’at­teinte à la san­té ne doit pas être la consé­quence de fac­teurs psy­cho­so­ciaux. Des exemples de ces fac­teurs sont le chô­mage, le contexte cultu­rel, le manque de for­ma­tion ou les pro­blèmes relationnels.

Les méde­cins doivent uti­li­ser des termes clairs dans le rap­port. Les for­mu­la­tions vagues sont à éviter. 

Parce que le lupus n’est pas gué­ris­sable, du moins jus­qu’à pré­sent, et que des dou­leurs chro­niques existent donc pra­ti­que­ment à vie, il doit clai­re­ment res­sor­tir que la réduc­tion du temps de tra­vail sera per­ma­nente.

Si une demande AI a été refu­sée par le passé.

Dans de nom­breux cas, une déci­sion insa­tis­fai­sante de l’as­su­rance-inva­li­di­té a été prise une fois.

Faut-il alors dépo­ser une nou­velle demande à l’as­su­rance-inva­li­di­té ou non ? Les points sui­vants doivent être analysés : 

  • Base de déci­sion de la der­nière demande à l’assurance-invalidité
  • Ce qui s’est aggra­vé entre-temps
  • Consé­quences sur la capa­ci­té de travail
  • Diag­nos­tics nou­veaux sup­plé­men­taires avec un rap­port médi­cal solide de spé­cia­listes du lupus.

Faire oppo­si­tion

Il est tou­jours avan­ta­geux de faire oppo­si­tion direc­te­ment après une pré­dé­ci­sion ou une déci­sion néga­tive de l’assurance-invalidité.

Lors­qu’une déci­sion de l’as­su­rance-inva­li­di­té a été accep­tée, elle ne peut plus être modi­fiée, si tant est que cela soit pos­sible, qu’au prix de gros efforts. Le mieux est de deman­der conseil à un centre de conseil concer­nant la pro­cé­dure à suivre. 

Infor­ma­tions com­plé­men­taires sur l’AI :

www.office-ai.ch
www.avs-ai.info

Ser­vice social à l’hôpital

en cas d’hospitalisation

Infor­ma­tions complémentaires

La Ligue contre le can­cer pro­pose avec le guide « Chro­ni­que­ment malade – que font les assu­rances sociales ? » des expli­ca­tions et exemples com­plé­men­taires.

Le guide peut être com­man­dé en ver­sion impri­mée ou télé­char­gé gra­tui­te­ment en PDF.

Par ailleurs, nous ren­voyons au livre « Mala­die ou acci­dent – que faire au tra­vail » de l’édition Beobachter.

Tri­bu­nal fédéral

Le Tri­bu­nal fédé­ral a modi­fié la juris­pru­dence en 2015 concer­nant les affec­tions psy­cho­so­ma­tiques et la rente de l’assurance-invalidité.

Le Tri­bu­nal fédé­ral modi­fie sa pra­tique concer­nant l’é­va­lua­tion du droit à une rente d’in­va­li­di­té en rai­son de troubles dou­lou­reux soma­to­formes et d’af­fec­tions psy­cho­so­ma­tiques com­pa­rables. La pré­somp­tion valable jus­qu’à pré­sent est aban­don­née. Celle-ci affir­mait que de telles affec­tions sont en règle géné­rale sur­mon­tables avec un effort de volon­té rai­son­nable. À l’a­ve­nir, la capa­ci­té de ren­de­ment effec­tive des per­sonnes concer­nées doit être éva­luée dans une pro­cé­dure pro­ba­toire struc­tu­rée, de manière ouverte quant au résul­tat et adap­tée au cas individuel. 

Arrêt du 3 juin 2015 | Réfé­rence de l’arrêt 9C_​492/​2014
Arrêt du 3 juin 2015 | Réfé­rence de l’arrêt 9C_​492/​2014

Bar­rière contre de nou­velles demandes à l’assurance-invalidité

Pré­ci­sion de la juris­pru­dence sur les affec­tions sans cause organique.

Les per­sonnes souf­frant d’affections psy­cho­so­ma­tiques dont les demandes ont déjà été reje­tées ne peuvent pas se réins­crire auprès de l’assurance-invalidité. Le Tri­bu­nal fédé­ral semble ten­ter de limi­ter les consé­quences du récent chan­ge­ment de pratique. 

Avec l’ar­rêt ci-des­sus de juin 2015, le Tri­bu­nal fédé­ral a sou­dai­ne­ment aban­don­né la rete­nue qu’il s’é­tait impo­sée depuis 2004. Au lieu de conti­nuer à par­tir du prin­cipe que les assu­rés peuvent maî­tri­ser eux-mêmes leur pro­blème médi­ca­le­ment inex­pli­cable avec de la bonne volon­té, la capa­ci­té de ren­de­ment effec­tive doit main­te­nant être exa­mi­née de manière ouverte quant au résultat.
Dans un nou­vel arrêt publié en novembre 2015, le Tri­bu­nal fédé­ral adopte à nou­veau un ton quelque peu dif­fé­rent. On pour­rait presque avoir l’im­pres­sion qu’il regrette déjà son récent chan­ge­ment de cap et tente après coup d’en limi­ter les consé­quences. Ain­si, il sti­pule que le chan­ge­ment de juris­pru­dence n’est appli­cable qu’aux nou­veaux cas, mais pas à ceux déjà tran­chés.
Le Tri­bu­nal fédé­ral ne veut auto­ri­ser une nou­velle demande pour un cas ayant fait l’objet d’une déci­sion entrée en force, por­tant sur une affec­tion psy­cho­so­ma­tique, que si l’état de san­té et la capa­ci­té de tra­vail de la per­sonne concer­née ont réel­le­ment chan­gé entre-temps.
Arrêt du 24 novembre 2015 | Réfé­rence de l’arrêt 8C_​590/​2015