Assicurazioni sociali
Come vengo supportato finanziariamente?
Chi è affetto da lupus si trova improvvisamente ad avere diverse assicurazioni sociali come interlocutori: l’assicurazione malattia obbligatoria, l’assicurazione malattia privata volontaria, l’assicurazione indennità giornaliera del datore di lavoro, l’assicurazione invalidità, la cassa pensione.
Se l’assicurazione malattia copra i costi di malattia e terapia o se l’assicurazione invalidità copra una perdita di salario, dipende da diversi fattori. Informati per tempo e fatti consigliare in caso di dubbi.
Assicurazione malattia
La legge sull’assicurazione malattia e le relative ordinanze definiscono le condizioni quadro.
La Legge sull’assicurazione malattia (LAMal) e le relative ordinanze (OAMal e OPre) definiscono le prestazioni e le loro condizioni per la copertura dei costi da parte dell’assicurazione malattia. In linea di principio, la copertura dei costi è garantita, sebbene sia soggetta a diverse condizioni.
Farmaci non riconosciuti
La copertura dei costi straordinari dei farmaci non elencati nella cosiddetta lista delle specialità della LAMal viene valutata secondo i seguenti criteri:
- Il farmaco fa parte di un complesso di trattamento.
- Dall’uso del farmaco ci si aspetta un grande beneficio terapeutico contro una malattia che può essere fatale o causare gravi e croniche compromissioni della salute.
- Non esiste un’alternativa terapeutica.
- I costi da coprire devono essere in un rapporto ragionevole con il beneficio terapeutico.
- L’assicurazione copre i costi su speciale beneplacito previa consultazione del suo medico di fiducia.
Questa procedura fa sì che alcune assicurazioni malattia coprano i costi dei farmaci, mentre altre li rifiutano. È quindi consigliabile, per i farmaci più recenti – e soprattutto per quelli costosi – richiedere preventivamente un’autorizzazione di costo all’assicurazione malattia. Chiarisci questo aspetto con il tuo reumatologo curante.
Alcune terapie, come la fisioterapia e l’ergoterapia, sono coperte dall’assicurazione malattia obbligatoria nell’ambito della legge.
Per le assicurazioni malattia private, dipende dal contratto assicurativo / dalla polizza. La copertura di queste terapie da parte delle assicurazioni malattia viene gestita in modo diverso.
Presenta un’obiezione ben motivata in caso di rifiuto della copertura dei costi (preferibilmente direttamente presso la sede principale dell’assicurazione malattia). Spesso avrai successo. Tuttavia, ciò richiede molta energia. Forse qualcuno del tuo ambiente più stretto può supportarti? Un centro di consulenza? L’Ufficio di conciliazione dell’assicurazione malattia? Altrimenti, anche l’IA può essere utile per formulare un’obiezione.
Assicurazione invalidità (AI)
Il presupposto per una prestazione di rendita AI è un’incapacità di guadagno a seguito di un danno alla salute oggettivabile e dolori oggettivamente insuperabili.
Le prestazioni dell’AI comprendono:
- Rilevamento precoce / Intervento precoce
- Orientamento professionale
- Misure d’integrazione (incl. mezzi ausiliari) e indennità giornaliere
- Rendite
- Indennità per grandi invalidi
Quali prestazioni copre l’AI?
L’assicurazione invalidità segue il principio «integrazione prima o al posto della rendita», il che significa che le rendite AI vengono pagate solo se le misure d’integrazione non raggiungono il loro obiettivo o lo raggiungono solo parzialmente. Inoltre, si applicano le seguenti regole:
Nota bene:
Un diritto alla rendita sorge al più presto 6 mesi dopo la notifica all’AI e a condizione che sia soddisfatto un periodo di attesa di un anno con un’incapacità lavorativa media di almeno il 40%.
- Indennità giornaliere di malattia tramite il datore di lavoro: di solito solo a partire dal 25% di incapacità lavorativa (con un numero massimo limitato di giorni di riferimento; di norma 720 giorni)
- Rendita AI: a partire da un grado di invalidità di almeno il 40%
- Rendita della cassa pensione (2° pilastro): A partire da un’incapacità lavorativa di almeno il 40% (a seconda del regolamento della cassa pensione, a volte dal 25%). Richiedi il regolamento della tua cassa pensione (presso la quale eri assicurato al momento della notifica all’AI), se non lo possiedi già.
- Misure professionali d’integrazione dell’AI (ad es. riqualificazione, collocamento lavorativo, adattamento del posto di lavoro, coaching): a partire da un grado di invalidità del 20%
Riduzione dell’orario di lavoro
In caso di riduzione dell’orario di lavoro, il referto di uno specialista è obbligatorio.
Non appena sembra che una riduzione permanente del carico di lavoro o un posto di lavoro con retribuzione inferiore sia imminente a causa della malattia di lupus, questa riduzione deve essere documentata per iscritto e tempestivamente da uno specialista/una specialista di lupus, tenendo conto dei seguenti criteri, e presentata all’AI.
Tale conferma è importante anche se le perdite (ancora) non danno diritto a una rendita AI.
Coinvolgi l’assicurazione invalidità per tempo, con una documentazione accurata e professionale, se vedi che si profila una limitazione a lungo termine sul posto di lavoro.
Ogni livello di riduzione deve essere documentato singolarmente dal medico curante, ad esempio:
01.04.2025 – 30.06.2025 dal 100% al 70%;
dal 01.07.2025 dal 70% al 40%, ecc.
La documentazione deve includere il referto dettagliato di un medico specialista in lupus (il medico di famiglia non è sufficiente!).
Questo referto deve esplicitamente attestare che l’incapacità lavorativa parziale o totale è la conseguenza di un danno alla salute oggettivabile e di dolori oggettivamente insuperabili. Vale la pena procurarsi analisi aggiuntive (ad es. risonanza magnetica) per comprovarlo.
Il danno alla salute non deve essere conseguenza di fattori psicosociali (ad es. disoccupazione, background culturale, mancanza di istruzione, problemi relazionali).
Il medico deve utilizzare termini chiari nel rapporto. Le formulazioni vaghe devono essere evitate.
Poiché il lupus – almeno finora – non è curabile e quindi i dolori cronici esistono praticamente per tutta la vita, deve risultare chiaramente che la riduzione del carico di lavoro sarà permanente.
Se una richiesta AI è stata precedentemente respinta.
In molti casi, una decisione AI insoddisfacente è stata presa in passato. Si deve presentare una nuova richiesta AI o no? Bisogna analizzare:
- Base decisionale dell’ultima richiesta AI
- Cosa è peggiorato nel frattempo
- Impatto sulla capacità lavorativa
- Nuove diagnosi aggiuntive con un rapporto medico valido (specialista in lupus!)
Presentare ricorso
È sempre vantaggioso presentare ricorso immediatamente dopo una decisione (preliminare) negativa dell’AI.
Se una decisione dell’AI è stata accettata, modificarla, se del caso, richiede molto sforzo. È meglio chiedere consiglio a un centro di consulenza per la procedura corretta.
Ulteriori informazioni sull’AI:
Servizio sociale in ospedale
in caso di ospedalizzazione
Ulteriori informazioni
La Lega contro il cancro ha elaborato una guida: «Malato cronico – quali prestazioni offrono le assicurazioni sociali?» Contiene preziose spiegazioni aggiuntive con esempi. Puoi ordinarla in formato cartaceo (a CHF 25) o scaricarla gratuitamente in PDF:
Inoltre, facciamo riferimento al libro «Malattia o infortunio – come procedere nel lavoro» dell’edizione Beobachter.
Tribunale federale
Disturbi psicosomatici e rendita AI: il Tribunale federale cambia giurisprudenza nel 2015!
Il Tribunale federale modifica la sua prassi per la valutazione del diritto a una rendita d’invalidità a causa di disturbi dolorosi somatoformi e disturbi psicosomatici comparabili. La presunzione finora valida, secondo cui tali disturbi sono di norma superabili con uno sforzo di volontà ragionevole, viene abbandonata. In futuro, la capacità lavorativa effettiva delle persone colpite dovrà essere valutata in un procedimento probatorio strutturato, in modo aperto e adeguato al singolo caso.
Barriera contro nuove richieste AI
Precisazione della giurisprudenza sui disturbi senza causa organica.
Le persone con disturbi psicosomatici le cui richieste sono già state respinte non possono ripresentare domanda all’assicurazione invalidità. Il Tribunale federale sembra cercare di limitare le conseguenze della prassi recentemente modificata.
Con la sentenza di cui sopra del giugno 2015, il Tribunale federale ha improvvisamente abbandonato la sua moderazione imposta dal 2004. Invece di continuare a presumere che un assicurato possa gestire da solo il suo problema medicalmente inspiegabile con buona volontà, ora la sua capacità lavorativa effettiva deve essere chiarita «in modo aperto».
In una nuova sentenza, pubblicata nel novembre 2015, il Tribunale federale adotta ora toni leggermente diversi – quasi si potrebbe avere l’impressione che si penta già del suo recente cambio di rotta e cerchi a posteriori di limitarne le conseguenze. Così, stabilisce che la giurisprudenza modificata è applicabile solo ai nuovi casi, non a quelli già decisi.
Il Tribunale federale ammetterà una nuova domanda per un caso deciso con forza di legge, che riguarda un disturbo psicosomatico, solo se lo stato di salute e la capacità lavorativa della persona interessata sono effettivamente cambiati nel frattempo.