Sozialversicherungen
Wie werde ich finanziell unterstützt?
Wer an Lupus erkrankt, hat plötzlich mehrere Sozialversicherungen als Ansprechpartner*innen. Diese Ansprechpartner*innen sind die obligatorische Krankenkasse, die freiwillige private Krankenversicherung, die Taggeldversicherung des Arbeitgebers, die Invalidenversicherung und die Pensionskasse.
Krankenkasse
Das Krankenversicherungsgesetz und die dazugehörigen Verordnungen definieren die Rahmenbedingungen
Das Krankenversicherungsgesetz und die dazugehörenden Verordnungen definieren die Leistungen und deren Bedingungen für eine Übernahme der Kosten durch die Krankenkasse. Grundsätzlich ist die Kostenübernahme gesichert. Diese Übernahme ist an verschiedene Voraussetzungen geknüpft.
Nicht anerkannte Medikamente
Die Übernahme ausserordentlicher Medikamentenkosten, die nicht auf der sogenannten Spezialitätenliste des Krankenversicherungsgesetzes aufgeführt sind, wird nach folgenden Kriterien beurteilt:
- Das Medikament ist Teil eines Behandlungskomplexes.
- Vom Einsatz des Arzneimittels wird ein grosser therapeutischer Nutzen gegen eine Krankheit erwartet, die tödlich verlaufen oder schwere und chronische gesundheitliche Beeinträchtigungen nach sich ziehen kann.
- Es gibt keine therapeutische Alternative.
- Die zu übernehmenden Kosten müssen in einem angemessenen Verhältnis zum therapeutischen Nutzen stehen.
- Die Versicherung übernimmt die Kosten auf besondere Gutsprache nach vorgängiger Konsultation ihrer Vertrauensärzt*innen.
Dieses Vorgehen hat zur Folge, dass einige Krankenkassen Medikamentenkosten übernehmen, während sie andere ablehnen. Es ist daher sinnvoll, bei neueren und vor allem bei teuren Medikamenten vorgängig eine Kostengutsprache bei der Krankenkasse einzuholen. Klären Sie dies mit Ihren behandelnden Rheumatolog*innen.
Erheben Sie eine gut begründete Einsprache im Falle einer Ablehnung der Kostenübernahme. Tun Sie dies am besten direkt am Hauptsitz der Krankenkasse. Oft haben Sie damit Erfolg. Dies erfordert jedoch viel Energie. Vielleicht unterstützt Sie jemand aus Ihrem näheren Umfeld. Eine Beratungsstelle kann Sie unterstützen. Die Ombudsstelle Krankenversicherung kann Sie unterstützen. Ansonsten kann auch die künstliche Intelligenz hilfreich sein beim Formulieren einer Einsprache.
Invalidenversicherung (IV)
- Früherfassung / Frühintervention
- Berufsberatung
- Eingliederungsmassnahmen (inkl. Hilfsmittel) und Taggelder
- Renten
- Hilfslosenentschädigung
Welche Leistungen übernimmt die IV?
- Sie erhalten Krankentaggelder durch den Arbeitgeber meist erst ab fünfundzwanzig Prozent Arbeitsunfähigkeit. Diese Gelder haben limitierte maximale Bezugstage. In der Regel sind dies siebenhundertzwanzig Tage.
- Sie erhalten eine Invalidenversicherungs-Rente ab einem Invaliditätsgrad von mindestens vierzig Prozent.
- Sie erhalten eine Rente der Pensionskasse ab einer Arbeitsunfähigkeit von mindestens 40 Prozent. Je nach Reglement der Pensionskasse erhalten Sie diese teils ab 25 Prozent. Verlangen Sie das Reglement Ihrer Pensionskasse, falls Sie dieses nicht schon besitzen. Massgebend ist die Pensionskasse, bei der Sie während der Anmeldung bei der Invalidenversicherung versichert waren.
- Sie erhalten berufliche Eingliederungsmassnahmen der Invalidenversicherung ab einem Invaliditätsgrad von zwanzig Prozent. Diese Massnahmen beinhalten zum Beispiel eine Umschulung, eine Arbeitsvermittlung, eine Anpassung des Arbeitsplatzes oder ein Coaching.
Arbeitszeitreduktion
Im Falle einer Arbeitszeitreduktion ist der Befund von Spezialist*innen zwingend.
Jede Reduktionsstufe muss von den behandelnden Ärzt*innen einzeln dokumentiert werden, zum Beispiel:
01.04.2025 – 30.06.2025 von 100% auf 70%;
ab 01.07.2025 von 70% auf 40%, usw.
Die Dokumentation muss den detaillierten Befund von Spezialärzt*innen für Lupus beinhalten. Hausärzt*innen genügen nicht
Es lohnt sich, Zusatzanalysen zu beschaffen, um dies zu belegen. Ein Beispiel für eine Zusatzanalyse ist eine Magnetresonanztomographie.
Der Gesundheitsschaden darf nicht die Folge von psychosozialen Faktoren sein. Beispiele für diese Faktoren sind Arbeitslosigkeit, kultureller Hintergrund, fehlende Bildung oder Beziehungsprobleme.
Die Ärzt*innen müssen im Bericht eindeutige Begriffe verwenden. Schwammige Formulierungen sind zu vermeiden.
Falls früher ein IV-Gesuch abgelehnt wurde.
In vielen Fällen wurde einmal ein unbefriedigender Invalidenversicherungs-Entscheid getroffen.
Soll dann ein neues Invalidenversicherungs-Gesuch eingereicht werden oder nicht? Zu analysieren sind folgende Punkte:
- Entscheidungsgrundlage des letzten Invalidenversicherungs-Gesuches
- Was hat sich zwischenzeitlich verschlechtert
- Auswirkungen auf die Arbeitsfähigkeit
- Zusätzliche neue Diagnosen mit stichhaltigem Arztbericht von Lupus-Spezialist*innen.
Einspruch erheben
Weitere Informationen über die IV:
Sozialdienst im Spital
bei Hospitalisation
Weitere Informationen
Der Leitfaden kann als Druckversion bestellt oder als kostenloses PDF heruntergeladen werden.
Im Weiteren verweisen wir auf das Buch «Krankheit oder Unfall – wie weiter im Job» der Beobachter-Edition.
Bundesgericht
Das Bundesgericht hat die Rechtsprechung im Jahr 2015 bei psychosomatischen Leiden und der Invalidenversicherungs-Rente geändert.
Das Bundesgericht ändert seine Praxis zur Beurteilung des Anspruchs auf eine Invalidenrente wegen somatoformer Schmerzstörungen und vergleichbarer psychosomatischer Leiden. Die bisher geltende Vermutung wird aufgegeben. Diese besagte, dass solche Leiden in der Regel mit zumutbarer Willensanstrengung überwindbar sind. Künftig ist das tatsächliche Leistungsvermögen betroffener Personen in einem strukturierten Beweisverfahren ergebnisoffen und einzelfallgerecht zu bewerten.
Barriere gegen nochmalige Invalidenversicherungs-Gesuche
Präzisierung der Rechtsprechung zu den Leiden ohne organische Ursache.