Sozialversicherungen
Wie werde ich finanziell unterstützt?
Wer an Lupus erkrankt, hat plötzlich mehrere Sozialversicherungen als Ansprechpartner: die obligatorische Krankenkasse, die freiwillige private Krankenversicherung, die Taggeldversicherung des Arbeitgebers, die Invalidenversicherung, die Pensionskasse.
Ob die Krankenkasse die Krankheits- und Therapiekosten oder die Invalidenversicherung eine Lohneinbusse übernehmen, hängt von mehreren Faktoren ab. Informieren Sie sich diesbezüglich frühzeitig und lassen Sie sich bei Unklarheiten beraten.
Krankenkasse
Das Krankenversicherungsgesetz und die dazugehörigen Verordnungen definieren die Rahmenbedingungen.
Das Krankenversicherungsgesetz (KVG) und die dazugehörenden Verordnungen (KVV und KLV) definieren die Leistungen und deren Bedingungen für eine Übernahme der Kosten durch die Krankenkasse. Grundsätzlich ist die Kostenübernahme gesichert, wobei dies an verschiedene Voraussetzungen geknüpft ist.
Nicht anerkannte Medikamente
Die Übernahme ausserordentlicher Medikamentenkosten, die nicht auf der sogenannten Spezialitätenliste des KVG aufgeführt sind, wird nach folgenden Kriterien beurteilt:
- Das Medikament ist Teil eines Behandlungskomplexes.
- Vom Einsatz des Arzneimittels wird ein grosser therapeutischer Nutzen gegen eine Krankheit erwartet, die tödlich verlaufen oder schwere und chronische gesundheitliche Beeinträchtigungen nach sich ziehen kann.
- Es gibt keine therapeutische Alternative.
- Die zu übernehmenden Kosten müssen in einem angemessenen Verhältnis zum therapeutischen Nutzen stehen.
- Die Versicherung übernimmt die Kosten auf besondere Gutsprache nach vorgängiger Konsultation ihrer Vertrauensärztin oder ihres Vertrauensarztes.
Dieses Vorgehen hat zur Folge, dass einige Krankenkassen Medikamentenkosten übernehmen, während sie andere ablehnen. Es ist daher sinnvoll, bei neueren – und vor allem bei teuren – Medikamenten vorgängig eine Kostengutsprache bei der Krankenkasse einzuholen. Klären Sie dies mit Ihrem behandelnden Rheumatologen.
Einige Therapien, wie Physiotherapie und Ergotherapie, werden im Rahmen des Gesetzes von der obligatorischen Krankenkasse übernommen.
Bei privaten Krankenversicherungen kommt es auf den Versicherungsvertrag / die Police an. Die Deckung dieser Therapien durch Krankenkassen wird unterschiedlich gehandhabt.
Erheben Sie eine gut begründete Einsprache im Falle einer Ablehnung der Kostenübernahme (am besten direkt am Hauptsitz der Krankenkasse). Oft haben Sie damit Erfolg. Dies erfordert jedoch viel Energie. Vielleicht unterstützt Sie jemand aus Ihrem näheren Umfeld? Eine Beratungsstelle? Die Ombudsstelle Krankenversicherung? Ansonsten kann auch die KI hilfreich sein beim Formulieren einer Einsprache.
Invalidenversicherung (IV)
Die Voraussetzung für eine IV-Rentenleistung ist eine Erwerbsunfähigkeit als Folge eines objektivierbaren Gesundheitsschadens und objektiv nicht überwindbarer Schmerzen.
Die Leistungen der IV umfassen:
- Früherfassung / Frühintervention
- Berufsberatung
- Eingliederungsmassnahmen (inkl. Hilfsmittel) und Taggelder
- Renten
- Hilfslosenentschädigung
Welche Leistungen übernimmt die IV?
Die Invalidenversicherung befolgt den Grundsatz «Eingliederung vor bzw. statt Rente», das heisst IV-Renten werden nur dann gezahlt, wenn Eingliederungsmassnahmen ihr Ziel nicht oder nur teilweise erreichen. Im Übrigen gelten folgende Regeln:
Zu beachten:
Ein Rentenanspruch entsteht frühestens 6 Monate nach IV-Anmeldung und vorausgesetzt, dass eine einjährige Wartezeit mit durchschnittlich mindestens 40% Arbeitsunfähigkeit erfüllt ist.
- Krankentaggelder durch den Arbeitgeber: meist erst ab 25% Arbeitsunfähigkeit (mit limitierten max. Bezugstagen; in der Regel 720 Tage)
- IV-Rente: ab einem IV-Grad von mindestens 40%
- Rente der Pensionskasse (2. Säule): Ab einer Arbeitsunfähigkeit von mindestens 40% (je nach PK-Reglement teils ab 25%). Verlangen Sie das Reglement Ihrer Pensionskasse (bei der Sie während der IV-Anmeldung waren), falls Sie dieses nicht schon besitzen.
- Berufliche Eingliederungsmassnahmen der IV (z.B. Umschulung, Arbeitsvermittlung, Anpassung des Arbeitsplatzes, Coaching): ab einem IV-Grad von 20%
Arbeitszeitreduktion
Im Falle einer Arbeitszeitreduktion ist der Befund eines Spezialisten zwingend.
Sobald es den Anschein macht, dass eine bleibende Reduktion des Arbeitspensums oder eine Stelle mit geringerem Entgelt zufolge der Lupuserkrankung ansteht, muss diese Reduktion schriftlich und frühzeitig von einer Lupus-Spezialistin / einem Lupus-Spezialisten unter Beachtung nachstehender Kriterien dokumentiert und der IV eingereicht werden.
Eine solche Bestätigung ist auch dann wichtig, wenn die Einbussen (noch) nicht zu einer IV-Rente berechtigen.
Schalten Sie, gut und professionnel dokumentiert, die Invalidenversicherung frühzeitig ein, wenn Sie sehen, dass eine langfristige Einschränkung am Arbeitsplatz droht.
Jede Reduktionsstufe muss vom behandelnden Arzt einzeln dokumentiert werden, zum Beispiel:
01.04.2025 – 30.06.2025 von 100% auf 70%;
ab 01.07.2025 von 70% auf 40%, usw.
Die Dokumentation muss den detaillierten Befund einer Spezialärztin / eines Spezialarztes für Lupus (Hausärztin / Hausarzt genügt nicht!) beinhalten.
Dieser Befund muss ausdrücklich festhalten, dass die teilweise oder volle Erwerbsunfähigkeit die Folge eines objektivierbaren Gesundheitsschadens und objektiv nicht überwindbarer Schmerzen ist. Es lohnt sich, Zusatzanalysen (z.B. MRI) zu beschaffen, um dies zu belegen.
Der Gesundheitsschaden darf nicht die Folge von psycho-sozialen Faktoren sein (z.B. Arbeitslosigkeit, kultureller Hintergrund, fehlende Bildung, Beziehungsprobleme).
Die Ärztin / der Arzt muss im Bericht eindeutige Begriffe verwenden. Schwammige Formulierungen sind zu vermeiden.
Weil Lupus – zumindest bis anhin – nicht heilbar ist, und somit chronische Schmerzen praktisch auf Lebzeiten existieren, muss klar hervorgehen, dass die Reduktion des Arbeitspensums dauernd sein wird.
Falls früher ein IV-Gesuch abgelehnt wurde.
In vielen Fällen wurde einmal ein unbefriedigender IV-Entscheid getroffen. Soll dann ein neues IV-Gesuch eingereicht werden oder nicht? Zu analysieren sind:
- Entscheidungsgrundlage des letzten IV-Gesuches
- Was hat sich zwischenzeitlich verschlechtert
- Auswirkungen auf die Arbeitsfähigkeit
- Zusätzliche neue Diagnosen mit stichhaltigem Arztbericht (Lupus-Spezialistin / Lupus-Spezialist!)
Einspruch erheben
Es ist immer von Vorteil direkt nach einem negativen (Vor-)Bescheid der IV Einspruch einzulegen.
Wenn eine Verfügung der IV akzeptiert wurde, lässt sie sich, falls überhaupt, nur noch mit viel Aufwand verändern. Suchen Sie am besten bezüglich des richtigen Vorgehens Rat bei einer Beratungsstelle.
Weitere Informationen über die IV:
Sozialdienst im Spital
bei Hospitalisation
Weitere Informationen
Die Krebsliga hat einen Leitfaden erstellt: «Chronisch krank – was leisten die Sozialversicherungen?» Er enthält wertvolle ergänzende Erläuterungen mit Beispielen. Sie können ihn entweder in Druckform bestellen (für CHF 25) oder per PDF gratis herunterladen:
Im Weiteren verweisen wir auf das Buch «Krankheit oder Unfall – wie weiter im Job» der Beobachter-Edition.
Bundesgericht
Psychosomatische Leiden und IV-Rente: Bundesgericht ändert Rechtsprechung im 2015!
Das Bundesgericht ändert seine Praxis zur Beurteilung des Anspruchs auf eine Invalidenrente wegen somatoformer Schmerzstörungen und vergleichbarer psychosomatischer Leiden. Die bisher geltende Vermutung, dass solche Leiden in der Regel mit zumutbarer Willensanstrengung überwindbar sind, wird aufgegeben. Künftig ist in einem strukturierten Beweisverfahren das tatsächliche Leistungsvermögen betroffener Personen ergebnisoffen und einzelfallgerecht zu bewerten.
Barriere gegen nochmalige IV-Gesuche
Präzisierung der Rechtsprechung zu den Leiden ohne organische Ursache.
Personen mit psychosomatischen Leiden, deren Gesuche bereits abgewiesen wurden, können sich nicht wieder bei der Invalidenversicherung anmelden. Das Bundesgericht scheint zu versuchen, die Folgen der jüngst geänderten Praxis einzugrenzen.
Mit obenstehendem Urteil vom Juni 2015 gab das Bundesgericht seine seit 2004 auferlegte Zurückhaltung plötzlich auf. Statt weiterhin davon auszugehen, dass ein Versicherter sein medizinisch nicht erklärbares Problem mit gutem Willen selber in den Griff bekommen kann, muss jetzt sein tatsächliches Leistungsvermögen «ergebnisoffen» abgeklärt werden.
In einem neuen, im November 2015 veröffentlichten Urteil, schlägt das Bundesgericht nun wieder etwas andere Töne an – fast könnte man den Eindruck erhalten, dass es seinen jüngsten Kurswechsel bereits bereue und nachträglich versuche, die Folgen einzugrenzen. So hält es fest, dass die geänderte Rechtsprechung nur auf neue Fälle anwendbar ist, nicht jedoch auf bereits entschiedene.
Das Bundesgericht will eine Neuanmeldung eines rechtskräftig entschiedenen Falls, bei dem es um ein psychosomatisches Leiden geht, nur zulassen, wenn sich der Gesundheitszustand und die Arbeitsfähigkeit der betreffenden Person in der Zwischenzeit tatsächlich geändert haben.