Sozialversicherungen

Ob eine Physiotherapie von der Krankenkasse übernommen wird, hängt von der Police ab.

Ob die Krankheitskosten oder eine Therapie von der Krankenkasse bzw. eine Lohneinbusse durch die Invalidenversicherung abgefangen wird, hängt von mehreren Faktoren ab.

Informieren Sie sich diesbezüglich frühzeitig und lassen Sie sich bei Unklarheiten beraten. Stellen, an die Sie sich in bestimmten Situationen wenden können, sind im folgenden Text vermerkt.

Krankenkasse

Das Krankenversicherungsgesetz (KVG) und die dazugehörenden Verordnungen (KVV und KLV)  definieren die Bedingungen für eine Übernahme der Kosten im Krankheitsfall durch die Krankenkasse. Grundsätzlich ist die Kostenübernahme gesichert, wobei dies jedoch an verschiedene Voraussetzungen geknüpft ist (siehe folgende Abschnitte).

Ausserordentliche Kostenübernahme

Die Übernahme ausserordentlicher Kosten, welche nicht dem KVG entsprechen, wird für den spezifischen Einzelfall nach folgenden Kriterien beurteilt. 

• Das Medikament ist Teil eines Behandlungskomplexes.
• Vom Einsatz des Arzneimittels wird ein grosser therapeutischer Nutzen gegen eine Krankheit erwartet, die tödlich verlaufen oder schwere und chronische gesundheitliche Beeinträchtigungen nach sich ziehen kann.
• Es gibt keine therapeutische Alternative.
• Die zu übernehmenden Kosten müssen in einem angemessenen Verhältnis zum therapeutischen Nutzen stehen.
• Die Versicherung übernimmt die Kosten auf besondere Gutsprache nach vorgängiger Konsultation des Vertrauensarztes.

Die Entscheidung, ob eine Behandlung diese Kriterien erfüllt, trifft der Versicherer nach vorgängiger Konsultation der Vertrauensärztin / des Vertauensarztes. Dieses Vorgehen hat zur Folge, dass einige Krankenkassen Medikamentenkosten übernehmen, während sie andere ablehnen. Es ist daher sinnvoll, bei neueren aber auch teuren Medikamenten, vorgängig eine Kostengutsprache bei der Krankenkasse einzuholen. Klären Sie dies mit der behandelnden Ärztin / dem behandelnden Arzt.

Therapien

Bei Therapien (Physiotherapie, Ergotherapie usw.) kommt es auf den Vertragsabschluss (Police) an. Die Deckung dieser Therapien durch Krankenkassen wird unterschiedlich gehandhabt.

Bei einer Ablehnung sollte man daher (unter Umständen mit Hilfe der behandelnden Ärztin / des behandelnden Arztes) Einsprache erheben. Oft hat dies Erfolg, erfordert manchmal aber viel Überzeugungskraft, Energie und Durchhaltevermögen von allen Beteiligten.

Invalidenversicherung

Die Voraussetzung für eine IV-Rentenleistung ist eine Erwerbsunfähigkeit als Folge eines objektivierbaren Gesundheitsschadens und objektiv nicht überwindbarer Schmerzen.

Die Leistungen der IV umfassen: 

• Früherfassung / Frühintervention
• Berufsberatung
• Eingliederungsmassnahmen (inkl. Hilfsmittel) und Taggelder
• Renten
• Hilflosenentschädigung
  
  

Wann übernimmt die IV welche Leistungen?

Die Invalidenversicherung befolgt den Grundsatz «Eingliederung vor bzw. statt Rente», das heisst IV-Renten werden nur dann gezahlt, wenn Eingliederungsmassnahmen ihr Ziel nicht oder nur teilweise erreichen. Im Übrigen gelten folgende Regeln:

• Krankentaggelderhalt: meist erst ab 25% Arbeitsunfähigkeit (mit limitierten max. Bezugstagen; in der Regel 720 Tage)

• IV-Rente: ab einem IV-Grad von mindestens 40%
• Pensionskassenrente: ab einer Arbeitsunfähigkeit von mindestens 40% (je nach PK-Reglement teils ab 25%)
• Berufliche Massnahmen IV: ab einem IV-Grad von 20%

Ein Rentenanspruch entsteht frühestens 6 Monate nach IV-Anmeldung.

Im Falle einer Arbeitszeitreduktion ist der Befund eines Spezialisten zwingend

Sobald es den Anschein macht, dass eine bleibende Reduktion des Arbeitspensums oder eine Stelle mit geringerem Entgelt zufolge der Lupuserkrankung ansteht, muss diese Reduktion schriftlich von einer Lupus-Spezialistin / einem Lupus-Spezialisten unter Beachtung nachstehender Kriterien dokumentiert und der IV eingereicht werden:

• Jede Reduktionsstufe muss einzeln festgehalten werden (z.B.  2010 von 100% auf 70%, 2013 von 70% auf 40%, usw.).
  
• Die Dokumentation muss den detaillierten Befund einer Spezialärztin / eines Spezialarztes für Lupus (Hausärztin / Hausarzt genügt nicht!) beinhalten.
  
• Dieser Befund muss ausdrücklich festhalten, dass die teilweise oder volle Erwerbsunfähigkeit die Folge eines objektivierbaren Gesundheitsschadens und objektiv nicht überwindbarer Schmerzen ist. Es lohnt sich, Zusatzanalysen (z.B. MRI) zu beschaffen, um dies zu belegen.
• Der Gesundheitsschaden darf nicht die Folge von psycho-sozialen Faktoren sein (z.B. Arbeitslosigkeit, kultureller Hintergrund, fehlende Bildung, Beziehungsprobleme).
• Die Ärztin / der Arzt muss im Bericht eindeutige Begriffe verwenden. Schwammige Formulierungen sind zu vermeiden.
• Weil Lupus – zumindest bis anhin – nicht heilbar ist, und somit chronische Schmerzen praktisch auf Lebzeiten «da» sind, muss klar hervorgehen, dass die Reduktion des Arbeitspensums dauernd sein wird.

Eine solche Bestätigung ist auch dann wichtig, wenn die Einbussen (noch) nicht zu einer IV-Rente berechtigen.

Mit diesen guten Grundlagen sollte man dann frühzeitig die Invalidenversicherung einschalten, wenn bleibende Reduktionen drohen.

Psychosomatische Leiden und IV-Rente: Bundesgericht ändert Rechtsprechung im 2015!

Das Bundesgericht ändert seine Praxis zur Beurteilung des Anspruchs auf eine Invalidenrente wegen somatoformer Schmerzstörungen und vergleichbarer psychosomatischer Leiden. Die bisher geltende Vermutung, dass solche Leiden in der Regel mit zumutbarer Willensanstrengung überwindbar sind, wird aufgegeben. Künftig ist in einem strukturierten Beweisverfahren das tatsächliche Leistungsvermögen betroffener Personen ergebnisoffen und einzelfallgerecht zu bewerten. 

Urteil vom 3. Juni 2015 unter www.bger.ch > Rechtsprechung > Weitere Urteile ab 2000 (Urteilsreferenz 9C_492/2014).

Barriere gegen nochmalige IV-Gesuche

Präzisierung der Rechtsprechung zu den Leiden ohne organische Ursache

Personen mit psychosomatischen Leiden, deren Gesuche bereits abgewiesen wurden, können sich nicht wieder bei der Invalidenversicherung anmelden. Das Bundesgericht scheint zu versuchen, die Folgen der jüngst geänderten Praxis einzugrenzen.

Mit obenstehendem Urteil vom Juni 2015 gab das Bundesgericht seine seit 2004 auferlegte Zurückhaltung plötzlich auf. Statt weiterhin davon auszugehen, dass ein Versicherter sein medizinisch nicht erklärbares Problem mit gutem Willen selber in den Griff bekommen kann, muss jetzt sein tatsächliches Leistungsvermögen «ergebnisoffen» abgeklärt werden.

In einem neuen, im November 2015 veröffentlichten Urteil schlägt das Bundesgericht nun wieder etwas andere Töne an – fast könnte man den Eindruck erhalten, dass es seinen jüngsten Kurswechsel bereits bereue und nachträglich versuche, die Folgen einzugrenzen. So hält es fest, dass die geänderte Rechtsprechung nur auf neue Fälle anwendbar ist, nicht jedoch auf bereits entschiedene.

Das Bundesgericht will eine Neuanmeldung eines rechtskräftig entschiedenen Falls, bei dem es um ein psychosomatisches Leiden geht, nur zulassen, wenn sich der Gesundheitszustand und die Arbeitsfähigkeit der betreffenden Person in der Zwischenzeit tatsächlich geändert haben.

Urteil vom 24. November 2015 unter www.bger.ch (Urteilsreferenz 8C_590/2015).

Falls früher schon ein Gesuch abgelehnt wurde

In vielen Fällen wurde einmal ein unbefriedigender IV-Entscheid getroffen. Soll dann ein neues IV-Gesuch eingereicht werden oder nicht? Zu analysieren sind:

• Entscheidungsgrundlage des letzten IV-Gesuches
• Was hat sich zwischenzeitlich verschlechtert
• Auswirkungen auf die Arbeitsfähigkeit
• Zusätzliche neue Diagnosen mit stichhaltigem Arztbericht (Lupus-Spezialistin / Lupus-Spezialist!)

Es ist immer von Vorteil direkt nach einem negativen (Vor-)Bescheid der IV Einspruch einzulegen. Wenn eine Verfügung der IV akzeptiert wurde, lässt sie sich, falls überhaupt, nur noch mit viel Aufwand verändern.  Suchen Sie am besten bezüglich des richtigen Vorgehens Rat bei einer Beratungsstelle.

Weitere Informationsbasis

Die Krebsliga hat einen Leitfaden erstellt: «Chronisch krank – was leisten die Sozialversicherungen?» Er enthält wertvolle ergänzende Erläuterungen mit Beispielen. Sie können ihn entweder in Druckform bestellen (für CHF 25) oder per PDF gratis herunterladen: Link

Mögliche Beratungsstellen

Weitere Informationen

Im Weiteren verweisen wir auf das Buch «Krankheit oder Unfall – wie weiter im Job» der Beobachter-Edition.